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关于“新型冠状病毒肺炎影像检查与诊断流程”的建议

2020-1-29 （第一版）

四川省放射医学质控中心（发布）

新型冠状病毒感染肺炎

2019 年 12 月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病 的预防、控制措施。2020 年 1 月 24 日四川省政府启动突发公共卫生事件 Ι 级应急响应。为进一步做好我省新型冠状病毒感染患者的放射影像检查与诊断工作， 有效降低新型冠状病毒在放射科内的传播风险，四川省放射医学质控中心特组织专家编写“新型冠状病毒影像检查与诊断流程”的建议，以帮助各级医疗机构放射医务人员的影像检查与诊断工作。本建议基于下列文件：国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版）》、《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》、《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》制定，参考了网络所得 PPT：《武汉19-nCoV 肺炎影像学表现初探》（武汉协和医院）、《阻击2019-nCoV 病毒性肺炎—给放射科技师的 10 条建议》（武汉中心 医院）、《易被忽视的疑似 2019-nCoV 病毒性肺炎》（武汉中心医院），并结合四 川大学华西医院现行的新型冠状病毒肺炎影像检查与诊断流程的实践经验。

一

全员重视

1、科室成立新型冠状病毒肺炎影像工作小组 由科室主任、副主任、技师 长、护士长、感控员组成，组长由主任担任。统筹协调新冠状病毒肺炎影像检查与诊断的相关工作。 2、设置新型冠状病毒肺炎影像检查区域 与感染、急诊、保卫等相关部门协调 设立新型冠状病毒肺炎患者专门检查区（四川大学华西医院专用检查区见图），划定专用检查通道，实行专机、专人检查。检查机房配置空气消毒机，24 小时开机运行。 3、感控培训与督查 培训科室所有人员（包括研究生、规培学员、进修医生、实习生），要求全员掌握感控知识，能正确穿脱防护用品，掌握检查设备、 地面的消毒方法等。技师长与感控员不定时抽查防护用品的使用，重点检查隔离 区技师对防护用品的穿戴与使用是否正确。 4、防护用品的管理与补给 专人负责防护用品的管理，及时补充，每天下班前清点各类用品数量，并按需申领。按照感染分级发放防护用品，建议节约使用。

二

规范检查

1、提前通知 疑似或确诊为新型冠状病毒肺炎患者行影像检查前，由开单科室提前通知放射科技师和保卫部做好接诊准备。2、检查前准备 放射科技师准备好影像检查设备，并做好消毒准备。按规定做好个人防护。协助保卫人员疏散人群，留出隔离区。嘱病人去除颈、胸部的金属饰物，告知检查需要屏气。3、检查规范 病人及家属必须全程戴好口罩 医患沟通时，严禁一方取下 口罩。在保证安全的前提下，可以让能自由活动的年轻病人自己上下床，技师操作控制扫描床。选择胸部薄层高分辨扫描序列，重建层厚 1mm，间距 0.7mm， 高分辨算法或骨算法。检查时，要求病人屏气。扫描后预判图像，确保一次检查成功。确认图像质量满足诊断后，才能让病人原路返回。4、消毒 影像检查结束后，技师按照流程脱去个人防护装备，完成个人和设备的消毒。电话通知放射科诊断医师书写报告，并打印胶片。按照 《医疗机构 消毒技术规范》要求，对检查设备等进行 2000mg/L 的含氯消毒液清洁与消毒， 并对机房进行 30 分钟空气消毒。待消毒完成后，技师在《放射科发热病人检查 登记本》做好记录（附件 1）。5、废弃防护用品的处理 弃用的防护用品须按医疗垃圾及时处理，严格按流程操作。

三

影像检查常见问题解答

1、新型冠状病毒肺炎影像检查首选 CT 的依据是什么？新型冠状病毒肺炎早期呈现多发小斑片影，以及间质小条索状改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影及网格状纤维化改变。严重者可 出现肺实变，甚至机化样改变。由于 DR 为重叠影像，提供诊断信息有限。CT 为断层影像，无重叠，故新型冠状病毒肺炎的影像学检查以 CT 薄层高分辨成像 为主。2、由于条件所限，无专用 CT 如何检查新型冠状病毒肺炎病人？如果医院只有一台CT，可以把普通病人与疑似病人分开检查。在进行疑似 新型冠状病毒肺炎病人检查前，分流和疏散普通 CT 检查病人和家属。务必做好 技师个人，以及病人的防护。规范检查，正确消毒，待机房空气消毒 30 分钟后才能进行普通病人的 CT 检查。3、同一时段连续多个疑似与确诊病人如何进行 CT 检查？疑似与确诊的病人分时段检查，可以先检查疑似病人。与相关科室电话沟通， 告知大概等候时间。CT 检查的床单一次性使用，每个病人一换。每个疑似病人检查结束，用含氯消毒液对床面擦拭消毒后，再进行下一个病人的检查。高危疑似或确诊病人检查后，除了进行床面和地面终末消毒外，还需进行机房空气消毒。4、如何从普通 CT 检查中筛查出可疑病人？为了避免潜在可疑感染病人到放射科普通 CT 检查后造成其他人员感染，可采取多环节询问排查。在放射科分诊、护士站、检查前等环节，工作人员需要询问病人近期有无发热和流行病史。如果条件允许，可在分诊台和护士站采用电子体温枪监测病人体温。如果病人或家属有可疑感染，立即送往急诊科发热门诊进 行进一步筛查。非专用通道送检，但影像学表现为炎性渗出明显的病例，及时通 知急诊分诊台进一步排查。5、如何避免交叉感染？思想上高度重视，培训到位，做好督查。技师严格按照穿脱流程规范穿脱防 护用品，禁止穿戴防护装备离开污染区。少走动，多用电话联系。CT 检查结束后，除了进行检查间规范消毒外，操作间也要消毒。不能用接触过病人的手套操作键盘，尽可能安排 2 名技师分工合作。6、如何合理使用感染防护用品？由于感染防护用品短缺，建议防护服一班一换或检查多个病人后才更换，护目镜可用消毒湿巾擦拭消毒重复使用，也可以自制。检查普通发热病人时，穿好隔离衣，戴医用外科口罩、护目镜、手套、帽子。检查高危疑似或确诊病人时， 穿防护服，戴 N95 口罩、护目镜、手套、帽子。

四

CT 影像诊断

新型冠状病毒肺炎的临床与影像学表现虽具有一定特征，但尚无大样本或阶段性总结。及时明确此类患者的临床与影像资料可为临床早诊断、及时隔离与治疗提供参考，改善患者预后。（一）流行病学特点1、发病前两周内有武汉市旅行史或居住史。2、或发病前 14 天内曾经接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者。3、或有聚集性发病 （接触过其他发热患者）。（二）临床特征 1、以发热、乏力、干咳为主要表现。2、鼻塞、流涕等上呼吸道症状少见。3、约半数患者多在一周后出现呼吸困难。4、严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。5、重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。6、部分患者起病症状轻微，可无发热，多在 1 周后恢复。7、多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。（三）影像学检查胸部 CT 为当前筛查与诊断的主要手段，有条件医院可采用胸部高分辨 CT， 以及胸部低剂量高分辨 CT。根据病变范围与类型将 CT 表现分为早期、进展期、 重症期及缓解期（武汉协和医院与金银潭医院经验）。

1、常见 X 线胸片表现 

平片漏诊率高，病变初期多无异常发现，可以出现以下征象：• 支气管炎或细支气管炎 • 肺野局限性斑片状或团块状影 • 病变严重时表现为双肺弥漫性多发实变影2、典型 CT 表现（1）单发或双肺多发，斑片状或节段性磨玻璃密度影（Ground-glass opacity, GGO）为主，其内纹理可呈网格索条状增粗影（呈铺路石征）。 （2）沿支气管束或背侧、肺底胸膜下分布为主，空气支气管征合并或不合并小叶间隔增厚，部分实变。（3）基本不伴胸腔积液或淋巴结肿大。3、早期 CT 表现（1）病变局限，斑片状、亚段或节段性分布为主。武汉中心医院经验提示早期 CT 可能为阴性，或表现为无特异性的 GGO，或为单肺叶小斑片影（2）胸膜下分布（3）磨玻璃样改变 伴或不伴小叶间隔增厚
4、进展期 CT 表现（1）病变进展，病灶增多、范围扩大，累及多个肺叶（2）部分病灶变密实，GGO 与实变影或条索影共存
5、重症期 CT 表现（1）双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”表现（2）实变影为主，合并 GGO，多伴条索影（3）空气支气管征
6、进展、重症、缓解期 CT 表现（1）病灶减少、范围缩小；渗出性病变明显吸收。 （2）原肺实变影复张，双肺散在纤维索条影。

检查流程

注意事项：1.技师严格按照规范的流程穿脱个人防护用品，禁止穿戴个人防护装备离开污染区。多电话联系，少走动。2.当多例疑似病例需要检查时，可将依次检查后再脱个人防护装备。但需注意：检查普通发热病人后需用含 2000mg/L的含氯消毒液对床面擦拭消毒后再行下一例病人的检查。高危疑似或确诊病人检查后，除了对床面和地面进行终末消毒外，需要对机房空气消毒 30 分钟后才能进行下一例病人的检查。 3.普通 CT 检查病人排查可由分诊台工作人员和机房技师询问病人近期有无发热和流行病史，如有可疑感染，立即送往急诊科进行进一步处理。对于非专用通道送检，但影像学表现为炎性渗出明显的病例，由放射科通知急诊分诊处进一步排查。

小结

新型冠状病毒肺炎影像学表现多样，CT 易于发现早期呈磨玻璃表现病变，胸片可以发现肺实变为主病变、进行床旁检查、疗效评价等。新型冠状病毒与其他病毒性肺炎及机化性肺炎、嗜酸性肺炎在影像学表现上存在重叠，鉴别有一定困难，结合患者接触史、旅游史、首发症状及实验室检查，有助于与 SARS、禽流感等所致肺炎的鉴别。此外，特别需要指出，虽然新型冠状病毒肺炎的影像学改变总体上与疾病的严重程度和转归是基本一致的，但是肺部病灶是否吸收、消散并不能完全反映临床症状和实验室指标的好转，尤其是那些合并有机化和间质纤维化的肺部病变。

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